Le syndrome du pyramidal, un cas peu banal!

Le syndrome du pyramidal (ou syndrome du piriforme) est un diagnostic difficile à poser par le médecin. Il faut savoir y penser chez un sportif et surtout chez vous coureur à pied, devant une sciatique atypique et qui ne guérit pas. Mais à quoi est-il dû, Doc ?

Qu’est-ce que le syndrome pyramidal ?

Epidémiologie du syndrome pyramidal

Edwards [1] définit le syndrome du piriforme comme une névrite (inflammation) des branches du nerf sciatique causée par une pression appliquée au muscle piriforme blessé ou irrité.

Plusieurs auteurs dont Jankovic [2] annoncent que le syndrome du piriforme serait responsable d’environ 6% des sciatiques. On peut le trouver en uni ou en bilatéral. Ce syndrome touche une majorité de femmes avec un ratio de 6 pour 1 [2]. Certains sports sont pourvoyeurs de syndrome du piriforme et notamment la course à pied [3]. L’âge moyen de survenue serait de 38 ans [2].

Anatomie du syndrome pyramidal

Le muscle piriforme est un muscle pair qui possède un corps musculaire triangulaire dont la base est insérée de chaque côté sur le sacrum. Il traverse ensuite la région glutéale (de la fesse) pour se terminer sur le bord supérieur du fémur (sur le grand trochanter).

Les fonctions du piriforme sont [5] :

• rotation latérale de hanche
• abduction de hanche en fonction du degré de flexion de hanche
• contrôle de l’extension de hanche
• stabilité de la hanche et de l’articulation sacro-iliaque par une augmentation de la compression 

Anatomie du nerf sciatique

Le nerf sciatique quitte le bassin en passant par un canal particulier, le canal sous-piriforme. Dans environ 0,8 % des cas, le nerf sciatique traverse le muscle pyramidal et dans 7,1 % des cas, seule une portion du nerf sciatique (la portion sciatique poplitée externe) passe au travers de ce muscle. Ces rapports anatomiques expliquent que certaines sciatiques puissent résulter d’une compression par ce muscle.

Les causes du syndrome pyramidal [7]

Malformations anatomiques congénitales

Elles sont fréquentes, entre 10 à 20 % de la population.

Hypertrophies acquises du muscle piriforme

Hypertrophie liée à un surmenage (cause majeure).

Cette hypertrophie peut être liée à des troubles morphostatiques comme : une inégalité de longueur d’un membre inférieur, un pied pronateur, un flessum de hanche, une hyperlordose, une boiterie persistante, 

L’hypertrophie peut aussi être liée à des activités sportives, on parle alors de technopathies. Les sports le plus souvent concernés sont :

o Cyclisme

o Course à pied

o Sports dits « asymétriques » : hockey sur gazon , golf , conduite automobile , tennis , escrime …

o enfin, l’hypertrophie peut être liée à votre activité professionnelle.

 Nous avons vu que le surmenage était la cause principale d’hypertrophie musculaire acquise. Les autres causes sont : un hématome intra-musculaire post-traumatique, une myosite ossifiante (ossification d’un muscle), une tumeur intra-musculaire (exceptionnel).

Causes liées à la pratique du running

Il existe une attitude naturelle en rotation médiale du membre inférieur lors du passage antérieur de pas. Cela engendre une contraction réflexe du piriforme (en travail excentrique) pour maintenir la jambe en rotation neutre.

La répétition de ce phénomène à chaque passage du pas lors de la course à pied provoque un surmenage. Le phénomène est majoré si la piste est inclinée (exemple de prévention : alterner le sens de course sur une piste d’athlétisme).

Les symptômes du syndrome pyramidal

Symtômes chez le coureur [7]

Le coureur rapporte une fessalgie seule (douleur à la fesse) ou une sciatalgie (douleur qui suit le trajet du nerf sciatique) irradiant à la face postérieure de la cuisse, ne dépassant pas le genou le plus souvent.

On retrouve comme facteurs aggravants : la station assise prolongée, la montée d’escaliers, la marche sur terrain irrégulier. Dans le cadre du sport, nous avons déjà cité le risque de survenue de ce syndrome chez les coureurs.

L’examen clinique peut reproduire une douleur à la palpation du corps musculaire à mi- distance du grand trochanter et du bord latéral du sacrum.

Les examens à réaliser

Radio standard

Rachis lombaire , bassin de face , hanches : ces examens sont dit de débrouillage. Ils ne permettent pas de montrer une anomalie du muscle piriforme ou du nerf sciatique. Ils sont parfois utiles au médecin pour éliminer d’autres diagnostics.

TDM ou IRM du rachis lombaire

L’IRM du bassin reste l’examen de référence. Elle permet de déceler une éventuelle hypertrophie du muscle piriforme du côté atteint, ce qui peut expliquer la compression du nerf sciatique. Mais cette imagerie ne permet pas de confirmer une compression du nerf sciatique.

EMG

C’est le meilleur examen bien qu’il existe des faux négatifs. Cet examen permet de mettre en évidence des anomalies traduisant la compression du nerf sciatique.

Le traîtement du syndrome pyramidal [4,6,7]

• Adaptation de l’entraînement et du matériel qui est primordial (chaussures, correction d’un trouble statique par semelles etc)
• Orthèses en cas d’inégalité des membres inférieurs
• Le K-taping
• Infiltration locale de corticoïdes (sous échographie ou scanner)
• Toxine botulique : en inhibant la libération d’acétylcholine, la Toxine botulique diminue ou supprime la contracture par le biais d’une paralysie transitoire [9].
• Traitement chirurgical : il doit rester exceptionnel en cas d’échec du traitement médical et de certitudes diagnostiques et va reposer sur une neurolyse du sciatique ; une désinsertion du piriforme ou une évacuation d’un éventuel hématome ou abcès.

La rééducation

• Physiothérapie classique par ultrasons,
• massages transverses profonds du muscle piriforme,
• renforcement musculaire des muscles extenseurs, abducteurs et rotateurs latéraux afin de limiter les positions vicieuses qui placent le piriforme en position délétère d’étirement [8]
• assouplissements et étirements des éléments en amont et aval du bassin [9] : on ciblera en particulier les étirements des adducteurs et du psoas iliaque qui, en cas de rétraction, peuvent amener le piriforme en position d’étirement.
• étirements spécifiques du muscle piriforme. Ces manœuvres permettent de diminuer la douleur et de lutter contre la contracture et les spasmes musculaires 

Le syndrome du piriforme ou du pyramidal est donc assez fréquent chez les coureurs à pied. Une adaptation de la technique et du matériel de course est primordiale. La kinésithérapie vient comme deuxième alliée après adaptation de l’entraînement. Une fois bien « éduqué » par votre kiné, vous avez toutes les clés pour faire de ce syndrome du passé!

Un article rédigé par :
Pauline Six – Médecin du sport