Entorse de cheville – quand les ligaments déclarent forfait

Aujourd’hui pour varier un peu l’activité, sortie trail prévue. Les kilomètres et le paysage défilent, jusqu’au fameux « crac ». Notre coureur vagabond s’est fait avoir par une vilaine racine. La cheville s’est tordue et c’est la panique. Direction le cabinet médical ! 

L’entorse de cheville est une blessure bien connue des coureurs, surtout sur terrain instable. Majoritairement bénigne, elle répond à un traitement avec repos puis kinésithérapie.

Epidémiologie de l’entorse de cheville

L’entorse latérale de la cheville est plus fréquente que l’entorse médiale. Dans la population générale, on compte 6000 entorses latérales de cheville par jour [1]. En traumatologie du sport, elle représente 15% des traumatismes constatés. La prévalence chez le coureur est difficile à définir, les études sont rares.  

Anatomie ligamentaire de la cheville

Le ligament latéral externe est composé de 3 faisceaux :

  • le faisceau antérieur ou ligament talo-fibulaire antérieur
  • le faisceau moyen ou calcanéo-fibulaire
  • le faisceau postérieur ou ligament talo-fibulaire postérieur

Les 3 faisceaux du ligament latéral externe [2]

Le nombre de faisceaux lésés lors d’une entorse de cheville conditionne la gravité de l’entorse [3]. Le faisceau antérieur est le plus fragile. C’est le plus fréquemment lésé. L’atteinte des faisceaux se fait d’avant en arrière : d’abord le faisceau antérieur, puis moyen, puis postérieur.

Le mécanisme responsable de l’atteinte du ligament latéral externe est représenté dans presque tous les cas par un traumatisme avec le pied qui “part vers l’intérieur” (à titre informatif : on parle de traumatisme en varus équin) (voir image).

Mécanisme lésionnel [2]

Les symptômes de l’entorse de cheville

  • douleur lors de la flexion plantaire (« pointe de pied »), lors des mouvements de varus de l’arrière-pied qui miment le mécanisme lésionnel (voir image précédente “le pied qui part vers l’intérieur”)
  • douleur à la palpation du ligament (sous la malléole latérale – les malléoles de chevilles sont les 2 reliefs osseux palpables sur les côtés de la cheville)
  • laxité anormale (« l’articulation bouge de trop »)  
    •   augmentation du varus par rapport au pied opposé (voir image ci-dessous )
    •   augmentation du tiroir antérieur par rapport au pied opposé (voir image ci-dessous) 

A gauche : varus équin ; à droite : tiroir antérieur [2]

Les critères de gravité

  • gonflement plus ou moins ecchymose (« bleu ») minime en avant de la malléole externe ;
  • attitude spontanée du pied en varus équin (« le pied est pendant »)
  • ecchymose (« bleu ») étendue apparue précocement (3–4 heures) ;
  • douleur derrière la malléole externe spontanée et augmentée à la contraction résistée des tendons fibulaires  (tendons sur la face externe de la cheville – voir image)
  • laxité asymétrique frontale (varus) et sagittale (tiroir antérieur).

Tendons fibulaires (aussi appelés tendons péroniers) [4]

Les différents stades d’entorse de cheville [5]

  • l’entorse bénigne est caractérisée par une simple distension ligamentaire ne compromettant pas la stabilité de l’articulation (absence de lésion macroscopique) ;
  • l’entorse de gravité moyenne correspond à une rupture du faisceau antérieur et de la capsule antérieure ;
  • les entorses graves comprennent, non seulement la rupture du faisceau antérieur, mais aussi du faisceau moyen, voire de la totalité du ligament latéral externe

Les examens à réaliser

La radiographie est l’examen de 1ère intention. Elle n’est pas toujours nécessaire. Votre médecin s’appuie sur certaines anomalies cliniques (les critères d’Ottawa [6]) pour juger de la nécessité de clichés radiographiques. Les autres examens ne sont pas utiles à la phase initiale. Ils peuvent être prescrits à distance du traumatisme.

Il est recommandé de renouveler la visite médicale à J4 du traumatisme. En effet les douleurs à la phase initiale rendent l’examen clinique difficile. La gravité de l’entorse ne peut donc pas être évaluée à J0 du traumatisme. L’échographie a son intérêt pour aider à évaluer la gravité du traumatisme à J4 [3].

Le traitement selon le stade de l’entorse [7]

A la phase initiale, une prescription d’antalgiques simples peut vous soulager. Vous avez l’autorisation d’appuyer en fonction de votre douleur. La surélévation de la jambe au repos peut vous faire du bien. Ces conseils vont l’apanage du protocole « POLICE » [8] :

  •       P: Protection: Utilisez une attelle et des béquilles si la pose du pied au sol vous fait mal
  •       OL : Optimal Loading: commencez la rééducation le plus tôt possible
  •       I : Ice : Glacez la cheville si elle est gonflée ou douloureuse à raison de 20 minutes
  •       C : Compression: Utilisez un bandage compressif pour éviter le développement d’un œdème important
  •       E : Elévation : surélevez le membre lésé lorsque vous êtes assis ou couché

Comme nous l’avons déjà expliqué, il est conseillé d’être revu entre le 3ème et le 5ème jour pour évaluer la gravité de votre entorse et en adapter le traitement.

Entorse simple – examen à J4 et prise en charge recommandée

La marche se déroule sans problème. Il n’y a pas d’hématome (bleu). L’examen clinique se révèle pas de franche douleurs ni à la palpation ni à la mobilisation.

Dans ce cas, une rééducation fonctionnelle axée sur le travail proprioceptif est indiquée. Une contention souple de type attelle aircast peut être utile les premiers jours à visée antalgique.

Entorse de gravité moyenne – examen à J4 et prise en charge recommandée

Le coureur est capable de poser le pied avec une ébauche de marche. Il y a un hématome du bord externe. L’examen clinique provoque des douleurs

Une immobilisation par résine semi-rigide pendant 10 jours par attelle type « Aircast » ou par contention souple type élastoplaste est recommandée. Fait ensuite suite une rééducation fonctionnelle classique.

Entorse grave – examen à J4 et prise en charge recommandée

Cette fois, la pose du pied est très difficile. On retrouve un hématome externe et parfois aussi interne. L’examen clinique provoque de fortes douleurs

Il est ici recommandé la pose d’une résine rigide 10 jours suivie d’une résine semi-rigide 10 jours ou d’une attelle aircast. Fait ensuite suite une rééducation fonctionnelle classique.

La rééducation

Le risque majeur de l’entorse de la cheville même si elle est de grade 1 (entorse bénigne) est la récidive. Son taux est particulièrement élevé et peut atteindre 70 % dans une population sportive et peut conduire à une instabilité chronique ainsi qu’à une arthrose précoce de la cheville. Le rôle majeur de la kinésithérapie est de prévenir ces récidives en évaluant de manière précise et en prenant en charge les déficits fonctionnels associés.

La rééducation consiste en :

  •       La proprioception de la cheville : pour renforcer les réflexes de « rattrapage » (pour éviter la survenue d’une entorse lors de situations à risque)
  •       La force musculaire : renforcement des muscles qui stabilisent la cheville, notamment les tendons fibulaires
  •       L’amplitude articulaire : mobilisation précoce pour récupérer la mobilité et éviter la raideur
  •       L’équilibre postural dynamique

Bibliographie

[1] Vuurberg G, Hoorntje A, Wink LM, et al. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: update of an evidence-based clinical guidelineBritish Journal of Sports Medicine 2018;52:956

[2] image :  https://www.urgences-serveur.fr/traumatisme-de-la-cheville,54.html

[3] Chanussot J-C, Danowski R-G. Traumatologie du sport. Issy-les-Moulineaux (Hauts-de-Seine): Elsevier Masson; 2012.

[4] image : https://www.drrobinson.net/library/6813/PeronealTendonInjuries.html

[5] ROCHCONGAR P., RIVIERE D. Médecine du sport pour le praticien. 5ème édition. Masson

[6] Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, et al. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ 2003;326:417

[7] Br J Sports Med. 2012 Sep;46(12):877-82. Functional management of ankle sprains: what volume and intensity of walking is undertaken in the first week postinjury. Tully MA, Bleakley CM, O’Connor SR, McDonough SM.

[8]http://www.ordremk.fr/actualites/patients/lentorse-de-la-cheville-la-reeducation-est-necessaire/

Un article rédigé par :

Pauline Six – Médecin du sport

 

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