La pubalgie, blessure bien connue des footballeurs mais aussi des runners

Pierre, 35 ans se plaint d’une douleur dans le bas-ventre suite à ses séances de course à pied. Ses douleurs le limitent dans sa pratique sportive. Il aimerait bien comprendre ce qu’il se passe et surtout trouver une solution.

Qu’est-ce que la pubalgie ?

La pubalgie est une douleur d’apparition progressive qui se situe au niveau du bas-ventre, du pubis, ou encore des adducteurs. C’est une pathologie sportive avec inflammation de la symphyse pubienne, qui est une articulation pratiquement immobile en avant du bassin en regard de la vessie.

Il est difficile d’établir une définition précise de la pubalgie. En effet il s’agit pour certains d’une intrication de plusieurs pathologies. De plus les définitions diffèrent entre les francophones et les anglo-saxons.

En France on englobe sous le terme de pubalgie [3]:

• La pathologie du canal inguinal (c’est dans ce canal que passe le cordon spermatique chez l’homme. En cas d’anomalies au niveau de la paroi de ce canal, son contenu peut « sortir » de l’abdomen et donner la classique hernie inguinale)
• La tendinite d’insertion des adducteurs ou des grands droits de l’abdomen, (ici ce sont les tendons attachés à la symphyse pubienne qui souffrent)
• L’ostéoarthropathie pubienne microtraumatique (cela correspond à des remaniements osseux au niveau de la symphyse pubienne ou os pubien à causes des tractions tendineuses à répétition)

Epidémiologie de la pubalgie

C’est une pathologie du jeune sportif, presque exclusivement masculine [1]. La pubalgie touche 5 à 18 % des sportifs, tous sports confondus [1]. 58 % des footballeurs possèdent un antécédent de douleur pubienne. Cette douleur est également retrouvée chez le coureur à pied. De plus, il n’est pas rare que les coureurs à pied aient eu une pratique antérieure du football qui aurait pu développer un terrain propice à l’apparition de cette pathologie.

La pubalgie est particulièrement récidivante lorsque les facteurs causaux ne sont pas corrigés. On peut atteindre jusqu’à 32 à 44 % de récidives dans les sports collectifs professionnels. En effet, un antécédent de pubalgie multiplie par deux le risque d’un nouvel épisode et par trois s’il s’agit d’un footballeur professionnel [1].

Anatomie et pubalgie

La symphyse pubienne (ou os pubien) est un carrefour musculo-squelettique solidarisant les muscles du tronc (notamment les muscles abdominaux) et des cuisses (notamment les adducteurs). Au sein de ce carrefour s’exercent d’importantes forces transférées entre le rachis et les membres inférieurs. Les muscles vont venir tirer sur cette symphyse pubienne. Si les contraintes sont trop importantes ou déséquilibrées, les douleurs surviennent.

Facteurs favorisants de la pubalgie

Facteurs biomécaniques favorisants [3]

• Hyperlordose lombaire (quand le bas du dos est trop cambré donnant alors une attitude posturale avec les fesses trop en arrière)
• Antéversion du bassin (bascule du bassin en avant)
• Dysfonctionnement iliaque (dysfonctionnement global du bassin)
• Inégalité de longueur des membres inférieurs
• Dysplasie de hanche (anomalie de forme de la hanche)
• Asymétrie des contraintes entre poids du corps et réaction au sol
• Défaut d’équilibre de balance musculaire entre les muscles adducteurs et abdominaux
• Ratio de force muscles adducteurs / abducteurs de hanche déséquilibré

Facteurs favorisants liés à la pratique sportive

• Changements de terrain (gras)
• Chaussures
• Volume d’entraînement
• Préparation physique inadaptée
• Gestuelle répétitive (concerne surtout le football et moins le coureur)

Les symptômes décrits par le coureur

• Douleur d’apparition progressive, rarement brutale
• Douleur localisée au niveau des adducteurs, du pubis, du bas-ventre
• Douleur accentuée par la toux, provoquée par les efforts de soulèvement ou par des mouvements brusques de flexion du tronc.
• Irradiations possibles des douleurs (muscles abdominaux, périnée et testicules)

Les examens complémentaires [4]

Votre médecin du sport posera le diagnostic de pubalgie souvent uniquement grâce à son examen clinique complet : analyse du dos, du bassin, des hanches, des tendons adducteurs/ grands droits et du canal inguinal.

Parfois il peut vous prescrire des examens complémentaires pour éliminer une autre cause à vos douleurs. Peuvent être réalisés :

• Une radiographie de hanche et de bassin :

Cet examen va surtout rechercher des anomalies osseuses au niveau de la hanche ou du bassin

• Une IRM du bassin

Cet examen va permettre de rechercher des anomalies osseuses au niveau du pubis et également d’étudier les muscles de la région pubiennes (adducteurs, abdominaux, psoas)

• Une échographie de la région inguinale

Cet examen permettra de rechercher une anomalie au niveau de la paroi abdominale à l’origine d’une hernie inguinale. Pour certains cet examen est primordial.

 Ces examens complémentaires permettront aussi à votre médecin du sport d’éliminer une autre cause à vos douleurs. Cette liste de diagnostics différentiels est assez longue et ne sera pas détaillée ici.

Le traitement de la pubalgie

Traitement médical

L’arrêt du sport est obligatoire jusqu’à la disparition de la douleur.

Il faut tout de suite prendre conscience que la prise en charge thérapeutique est longue (2 à 3 mois).

Il existe plusieurs protocoles. Nous nous appuierons sur celui de Clairefontaine présenté lors d’un congrès de médecine du sport [3, 5]. Le centre de Clairefontaine a établi quelques points clés dans la prise en charge rééducative que nous allez essayer de simplifier.

• Reprogrammation respiratoire et activation du muscle transverse profond de l’abdomen : il faudra faire un travail spécifique pour synchroniser la respiration qui met en jeu le muscle du diaphragme et la contraction du muscle transverse profond de l’abdomen. On parle parfois de “respiration abdominale” (gonfler le ventre à l’inspiration, rentrer le ventre à l’expiration). On réalise également un travail de gainage avec contrôle de la respiration visant principalement le renforcement du muscle transverse. Le gainage sera d’abord statique (position immobile pendant l’exercice) puis dynamique (mouvements pendant l’exercice permettant de solliciter davantage le muscle).
• Rééquilibrage lombo-pelvien articulaire et musculaire : il faudra l’ensemble du complexe lombo-pelvien. Le but sera d’obtenir des amplitudes articulaires complètes, une force musculaire symétrique ainsi qu’une souplesse satisfaisante. 
• Utilisation de la contraction spécifique excentrique pour cicatriser puis renforcer les adducteurs (Pour rappel, il s’agit d’un type de contraction où les insertions musculaires s’éloignent lors du mouvement, plaçant alors le muscle en position d’étirement. Ce mode de contraction a montré son intérêt dans le traitement des tendinopathies). 
• Eveil des mécanismes d’amorti du pied : en effet, même si le problème est au niveau de l’aine, il faut considérer l’ensemble du membre inférieur pour obtenir des résultats. Un bilan podologique pourra s’avérer intéressant.
• Corrections posturales et techniques de course
• Réintégration du geste spécifique sportif et réathlétisation spécifique : cet item est surtout validé pour les sports nécessitant des gestes spécifiques comme le football
• Permanence des routines d’échauffement et prévention : l’éducation thérapeutique

Traitement chirurgical

De nombreuses méthodes ont été proposées mais c’est le Docteur NESOVIC qui, dès les années 80, a proposé une intervention ayant comme base de rééquilibrer ou de stabiliser la symphyse pubienne. Le principe du traitement chirurgical est de retendre la partie de la paroi abdominale qui est affaiblie. Certains chirurgiens associent un geste sur le tendon adducteur en supplément (ténotomie du tendon adducteur : on coupe le tendon à son origine). Ceci étant, l’opération de la pubalgie n’interviendra que s’il y a eu échec à un traitement médical et kinésithérapique bien conduit.

La kinésithérapie est débutée immédiatement après le geste opératoire. Généralement le sportif peut reprendre le vélo à 1 mois post-opératoire et la course à pied à 6-8 semaines post opératoires en augmentant progressivement l’intensité [3].

Prévenir la pubalgie [3]

Il faut surtout retenir que la prise en charge est adaptée à chacun. C’est une prise en charge globale et non limitée à une seule partie du corps. Le rôle de l’éducation thérapeutique et de la prévention est primordial.

• Travail de gainage et des abdominaux dans leur globalité , dynamique lent avec contrôle de la respiration
• Etirements
• Travail de renforcement des adducteurs
• Préparation physique de début de saison adaptée
• Contrôle de la charge de travail
• Bilan podo-posturologie
• Dépistage des technopathies (Chaussures, Terrains, travail trop répété du même geste)
• Règles hygiéno – diététiques : hydratation, soins dentaires, récupération

La pubalgie est donc un problème complexe. Elle nécessite une prise en charge globale pour obtenir une guérison. Encore une fois la prévention reste la clé pour éviter d’être embêté.

Un article rédigé par :
Pauline Six – Médecin du sport