Le syndrome rotulien, un problème d’articulation mais pas seulement !

« Docteur, mon genou me fait mal », un classique en médecine du sport. Le genou est en effet la première articulation qui trinque chez le coureur à cause notamment la violence des impacts répétés au sol. Que faire en cas de syndrome rotulien ?

Définition du syndrome rotulien et épidémiologie 

Le syndrome rotulien autrement appelé le syndrome fémoro-patellaire (SFP) est un motif de consultation très fréquemment rencontré en médecine du sport [1]. D’après Wood, la prévalence de problèmes de l’articulation fémoro-patellaire est de 53 pour 10 000 dans la population générale [2]. Elle augmente fortement en consultation de médecine du sport, avec 25 à 43 % des pathologies du genou. Les douleurs deviennent très souvent chroniques dans 70 à 90 % des cas [3, 4,5].

Anatomie

L’articulation du genou est composée de 3 os : le tibia, le fémur et la rotule (que vous pouvez aussi retrouver sous le nom de « patella » dans le jargon médical). On distingue 2 articulations : l’articulation fémoro-tibiale et l’articulation fémoro-patellaire.

De manière simplifiée, cette articulation est stabilisée par des ligaments (ligaments croisés, ligaments latéraux), les ménisques, les groupes musculaires (quadriceps, ischios-jambiers, triceps sural) et la capsule articulaire. Il est nécessaire d’avoir une harmonie entre ces système stabilisateurs pour permettre à la rotule de bien « glisser sur le rail » entre le fémur et le tibia.

Symptômes

Il se manifeste en général par une douleur antérieure du genou en lien avec un mauvais cheminement de la rotule . La rotule a un rôle de poulie dans les mouvements de flexion/ extension du genou. Lorsqu’elle s’engage mal dans les reliefs osseux du fémur ou du tibia, elle s’abime et devient douloureuse.

Les douleurs surviennent surtout dans les mouvements où le genou est fléchi :

  • pendant les efforts donc lors de la course à pied,
  • la descente des escaliers (moins en montée),
  • la station assise prolongée (en voiture par exemple – d’où l’appellation syndrome du tableau de bord).

Le patient peut également se plaindre d’une sensation de grincement ou de crépitement.

Diagnostic

Le diagnostic de syndrome fémoro-patellaire est en général fait en consultation [6]. Parfois un bilan radiographique peut être demandé. Toutefois pour que le diagnostic soit retenu, l’imagerie doit être strictement normale.

Les causes du syndrome rotulien 

Les causes de ce syndrome sont complexes et multiples, rendant le diagnostic difficile [7]. On peut distinguer les facteurs de risque intrinsèques (regroupant les causes anatomiques propres au coureur) et les facteurs de risque extrinsèques (regroupant les causes en général liées à la pratique sportive) [8].

   Facteurs de risque intrinsèques :

 

   Facteurs de risques extrinsèques

   • Anomalies anatomiques (dysplasie patellaire, patella alta, dysplasie trochléenne).

   • Défaut d’alignement et altération de la biomécanique des membres inférieurs (statique ou dynamique).

   • Dysfonction musculaire (faiblesse du quadriceps, dysbalance entre le vaste médial et le latéral).

   • Hypermobilité patellaire

   • Rétinaculum patellaire latéral rétracté

   • Hypoextensibilité du quadriceps, des ischio-jambiers ou de la bandelette ilio-tibiale

   • Antécédent de chirurgie ou traumatisme du genou ou du membre inférieur proximal.

   • Type de sport ou d’activité pratiqué

   • Conditions environnementales (escaliers, pentes)

   • Type de surface

   • Equipement utilisé (par exemple : type de chaussures)

 Les facteurs de risques du syndrome fémoro-patellaire [8]

Nous ne développerons pas les facteurs de risque intrinsèques car c’est plutôt l’affaire du professionnel de santé. Nous allons surtout nous intéresser aux facteurs de risques extrinsèques, qui sont modifiables par le runner.

Causes extrinsèques

Un schéma postural particulier

Dans les causes liées à la pratique sportive, on peut retenir un schéma postural pourvoyeur de blessures selon l’étude menée par Bramah et son équipe [9]. Ce schéma postural est : inclinaison du tronc vers la jambe d’appui, chute du bassin du coté controlatéral à l’appui, adduction de hanche majorée, augmentation de l’extension de genou et dorsiflexion de cheville lors de l’attaque du pied au sol (voir schéma).

Schéma postural dynamique pourvoyeur de Syndrome rotulien [10]

La cadence et la longueur des pas

La cadence et la longueur du pas lors de la course sont des facteurs impactant la survenue de blessures. Nombre d’études se sont penchées sur la question du lien entre cadence, longueur du pas et survenue de blessure chez le coureur. Chacune est unanime et conduit à la conclusion qu’une augmentation de la cadence en lien avec une diminution de la longueur du pas conduit à la réduction des forces appliquées sur le compartiment fémoro patellaire, limitant ainsi le risque de syndrome rotulien.

L’attaque talon

L’étude de Bramah citée précédemment [9] met en avant une augmentation de la dorsiflexion de cheville chez les coureurs blessés. Cette dorsiflexion est synonyme d’une attaque du sol par l’arrière-pied. Une étude menée par Vannatta [11] met en avant qu’indépendamment d’une modification de la longueur du pas, l’attaque du sol par l’avant pied conduit à la modification du schéma de course induisant une réduction des contraintes sur la patella.

Les chaussures

Le chaussage du coureur fait actuellement l’objet de nombreux débats. L’utilisation de chaussures dites minimalistes, plus légères, plus flexibles et avec un amorti diminué, s’oppose à celle des chaussures dites maximalistes. De récentes études affirment que l’utilisation de chaussures minimalistes est à l’origine de l’augmentation de la cadence de course associée à la diminution des contraintes sur l’articulation fémoro-patellaire [12].

Le type de surface

Il semble moins traumatique pour le genou de s’entrainer sur terrain souple que sur le bitume. Cependant les études sur ce sujet manquent.

L’entraînement

Chez des coureurs débutant, une augmentation de la distance hebdomadaire de 30 % comparativement à une progression de 10 %, conduit à une incidence accrue des blessures, notamment les syndromes rotuliens, par sur-sollicitation [13]. Une augmentation du nombre de séances hebdomadaires associée à une diminution de la distance et de la vitesse de course serait une approche essentielle dans la prise en charge de nombreuses blessures [14].

Principes de rééducation

Quand on évoque une douleur du genou, il faut garder en tête que le genou est le centre du membre inférieur et qu’il faut donc penser à rechercher une anomalie en haut (au niveau de la hanche et du bassin) ou en bas (au niveau de la cheville et du pied) [10]. La rééducation sera donc globale et pas seulement au niveau du genou.

Nous allons développer les principaux problèmes biomécaniques rencontrés sans être exhaustifs. L’important est que vous compreniez les grandes lignes.

Les problèmes autour du genou

Chaque chef musculaire du quadriceps donne une direction à la rotule. Le vaste médial (formé du vaste médial longitudinal et du vaste médial oblique) a une action médialisante sur la patella [10]. Dans la physiopathologie du syndromes rotuliens, on retrouve souvent un déficit de ce vaste médial oblique, ce qui constitue un des premiers axes de rééducation.

Le tenseur du fascia lata (TFL) est un muscle situé sur la face latéral de la cuisse, tendu entre la hanche et le tibia. Il a également été rapporté qu’un déficit du TFL ou une rétraction de celui avait un impact dans la physiopathologie du syndrome rotulien puisque ce muscle présente une petite insertion sur la rotule [15].

Les problèmes autour de la hanche

Des études ont montré que la diminution de l’abduction de hanche, de l’extension, et de la force des rotateurs latéraux, de même qu’une activité retardée et plus courte des muscles fessiers étaient plus importantes chez les patients ayant des syndromes rotuliens [16, 17].

Les problèmes autour de la cheville et du pied

Les patients symptomatiques présentent des pieds plus pronateurs de manière significative et un drop (effondrement) du naviculaire de manière quasi significative par rapport aux sujets sains. Cependant, l’impact potentiel de ces résultats sur la fonction dynamique n’est pas clair [18].

La rééducation du syndrome rotulien en pratique

On retiendra donc que les douleurs de genou doivent faire rechercher un problème ailleurs. Selon les recommandations actuelles, la prise en charge commence par une rééducation adaptée. La place de la chirurgie est rare et se discute au cas par cas.

Le syndrome rotulien étant une est une pathologie complexe et multifactorielle, il n’existe pas de modèle unique de rééducation. Cela explique la difficulté de prise en charge de cette pathologie. Il faut savoir faire du « à la carte ». Cette difficulté entraine parfois la chronicisation des symptômes. Toutefois les experts internationaux se réunissent tous les deux ans afin d’établir le consensus des meilleurs pratiques actuelles [19].

Recommandations actuelles sur le traitement du syndrome rotulien [18]

1.      Les exercices sont recommandés afin de réduire la douleur à court, moyen et long terme et d’améliorer la fonction à moyen et long terme –> renforcement du quadriceps (surtout le vaste médial), renforcement des muscles proximaux (surtout abducteurs et rotateurs externes de hanche = les muscles fessiers), renforcement des abdominaux.

2.      Combiner des exercices visant les muscles fessiers et les quadriceps procurerait des effets supérieurs aux exercices visant seulement les quadriceps

3.      Les interventions combinées sont recommandées pour réduire la douleur et améliorer la fonction (par exemple : éducation, exercices, taping)

4.      Les orthèses plantaires pourraient réduire la douleur, mais seulement à court terme

5.      La thérapie manuelle n’est pas recommandée (mobilisations fémoro-patellaires, tibio-fémorales et lombaires)

6.      Les agents électrophysiques ne sont pas recommandés (ultrasons, courants, laser, etc)

On pourra aussi proposer d’autres techniques qui n’ont pas toutes un haut niveau de preuve : les orthèses plantaires, le taping, l’acupuncture, les massages, les étirements etc.

Les bons réflexes à avoir en cas de syndrome rotulien

En cas de survenue d’un syndrome rotulien, il est conseillé au runner de s’adresser à son médecin traitant ou spécialisé du sport. L’examen de ce dernier guidera l’indication ou non à une rééducation chez un kinésithérapeute. Celui-ci sera considéré comme un véritable allié à la reprise de la course. Comme nous l’avons vu plutôt la rééducation sera globale et pas seulement autour du genou.

Il faudra aussi que le sportif apprenne « à gérer ses entrainements » : gestion de la charge, modification éventuelle du schéma de course etc. L’arrêt sportif n’est pas obligatoire mais il faut savoir adapter sa pratique.

Un point important est que le sportif devra reprendre « confiance en son genou ». En effet, la chronicité des douleurs peut fragiliser cette confiance.

Enfin, il est difficile de donner « un top départ » à la reprise de la course à pied après un syndrome rotulien. Il faut prendre en compte plusieurs aspects comme la quantification de la force musculaire, le ressenti de la douleur, etc.

Que doit-on retenir ?

La principale cause de syndrome rotulien étant un déséquilibre entre les stabilisateurs du genou, la rééducation est fondamentale et globale. La compréhension de la pathologie est importante pour que le sportif apprenne à adapter sa pratique (schéma de course, chaussage etc). Reprendre confiance en soi est un des premiers pas du combat !

EDUCATION – REEDUCATION – PREVENTION, la solution !

Bibliographie :

[1] Lopes AD, Hespanhol LC, Yeung SS, Costa LOP. What are the Main Running-Related Musculoskeletal Injuries?: A Systematic Review. Sports Med. oct 2012;42(10):891‑905.

[2] Wood L et al. The epidemiology of patellofemoral disorders in adulthood: A review of routine general practice morbidity recording. Prim Health Care Res Dev 2011 Apr;12(2): 157-64.

[3] Lankhorst NE et al. Risk factors for patellofemoral pain syndrome: A systematic review. J Orthop Sports Phys Ther 2012;42(2):81-94.

[4] Stathopulu E, Baildam E. Anterior knee pain: A long-term follow-up. Rheumatol (Oxford) 2003;42(2):380-2.

[5] Smith BE, Selfe J, Thacker D, et al. Incidence and prevalence of patellofemoral pain: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2018;13:e0190892.

[6] Chanussot, J-C. Douleurs antérieures de genou chez le sportif. Quelle population, quel diagnostic, quelle imagerie ? (1ère partie). s.l. : Kinésithérapie Scientifique, 2008. n°488.

[7] Rodineau J, Besch S. Les syndromes fémoro-patellaires douloureux chez les adultes jeunes. J Traumatol Sport. sept 2017;34(3):177‑84.

[8] Halabchi F, Mazaheri R, Seif-Barghi T. Patellofemoral pain syndrome and modifiable intrinsic risk factors ; how to assess and address ? Asian J Sports Med 2013; 4:85 100.

[9] Bramah C, Preece SJ, Gill N, Herrington L. Is There a Pathological Gait Associated With Common Soft Tissue Running Injuries? Am J Sports Med. oct 2018;46(12):3023‑31.

[10] RAMBAUD, Alexandre & Edouard, Pascal & Philippot, Remi. (2013). La prise en charge rééducative globale de patients présentant un syndrome fémoro-patellaire : la lutte contre l’effondrement du membre inférieur par le renforcement du moyen fessier. Journal de Traumatologie du Sport.

[11] Vannatta CN, Kernozek TW. Patellofemoral Joint Stress during Running with Alterations in Foot Strike Pattern: Med Sci Sports Exerc. mai 2015;47(5):1001‑8.

[12] Esculier J-F, Dubois B, Bouyer LJ, McFadyen BJ, Roy J-S. Footwear characteristics are related to running mechanics in runners with patellofemoral pain. Gait Posture. mai 2017;54:144‑7.

[13] Nielsen RO, Parner ET, Nohr EA, Sørensen H, Lind M, Rasmussen S. Excessive Progression in Weekly Running Distance and Risk of Running-related Injuries: An Association Modified by Type of Injury. :25.

[14] Esculier J-F, Bouyer LJ, Dubois B, Fremont P, Moore L, McFadyen B, et al. Is combining gait retraining or an exercise programme with education better than education alone in treating runners with patellofemoral pain?A randomised clinical trial. Br J Sports Med. mai 2018;52(10):659‑66.

[15] Simon Lack, Bradley Neal, Danilo De Oliveira Silva, Christian Barton, How to manage patellofemoral pain – Understanding the multifactorial nature and treatment options, Physical Therapy in Sport, Volume 32, 2018

[16] Powers, C-M. The influence of abnormal hip mechanics on knee injury: a biomechanical perspective. s.l. : J Orthop Sports Phys Med, 2010. Vol. 40, 2. p42-51.

[17] Powers, C-M. et Souza, R-B. Differences in hip kinematics, muscle strengh, and muscle activation between subjects with and without patellofemoral pain. s.l. : J Orthop Sports Phys Med, 2009. Vol. 39, 1. p12-19

[18] Neal BS, Griffiths IB, Dowling GJ, et al. Foot posture as a risk factor for lower limb overuse injury: a systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res 2014;7:55.

[19] Crossley KM, Stefanik JJ, Selfe J, Collins NJ, Davis IS, Powers CM, et al. 2016 Patellofemoral pain consensus statement from the 4th International Patellofemoral Pain Research Retreat, Manchester. Part 1: Terminology, definitions, clinical examination, natural history, patellofemoral osteoarthritis and patient-reported outcome measures. Br J Sports Med. juill 2016;50(14):839‑43.

Un article rédigé par :

Pauline Six – Médecin du sport

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